Piše: Dr. Brian J. Morris, univerzitet Sydney
Opšte informacije
Obrezivanje dječaka je kroz historiju bilo tema emotivnih i često iracionalnih debata. Ovo djelomično leži u činjenici da je u pitanju zahvat na spolnom organu, za razliku od bušenja ušiju na primjer. U zadnja dva desetljeća primjetljiv je kod doktora trend ka odvraćanju roditelja od obrezivanja muških beba. Poznati su čak i slučajevi kada je na majke vršen pritisak od strane medicinskog osoblja, jer su htjele da im dijete bude obrezano, posebno ako je bila riječ o pripadnicama vjerskih grupa koje prakticiraju obrezivanje. Ovo stoji u potpunoj oprečnosti sa stanjem od prije nekoliko godina, kada su sva muška novorodjenčad u Australiji nakon rodjenja bivala obrezana. U zadnjih 20 godina njihov broj je opao na 10%.
No, svjedoci smo ponovnog povratka prakse obrezivanja novorodjenčadi. U svjetlu porasta broja medicinsko-naučnih dokaza koji ukazuju na prednosti obrezivanja muške novorodjenčadi, australijski “College of Paediatrics” je u maju 1996. godine formulisao i usvojio novi stav po ovom pitanju (2). U tom dokumentu se apelira na ljekare da detaljno upoznaju roditelje sa zdravstvenim prednostima obrezivanja dojenčadi. Slične preporuke izdala je i “Canadian Paediatric Society” u kojima su opisane prednosti i posljedice obrezivanja, a “American College of Pediatrics” je zauzeo poziciju zagovornika obrezivanja novorodjenčadi.
U ovom izlaganju ja ću se osvrnuti na prednosti obrezivanja kao zaštite protiv zaraznih bolesti, uključujući i spolne bolesti. Možda trebam dodati da sam ja profesor na univerzitetu u Sidneju i vršim naučna istraživanja, na primjer na polju virologije rakova spolnih organa. Ja nisam ni Jevrej ni pravnik, te zbog toga nisam pristrasan u pogledu vjerskih ili medicinsko-pravnih aspekata i zbog toga sam u stanju da ovu temu posmatram racionalno.
Cinjenica je da uzrok povećanom riziku infekcije kod neobrezanih omladinaca i muškaraca leži u tome da vlažni predio penisa prekriven kožicom pospješuje rast mikroorganizama.
90% muške novorodjenčadi u 50.-tim i 60.-tim godinama 20.-tog stoljeća u USA i Australiji su bili obrezani odmah nakon rodjenja. Tada se je obrezivanje vršilo radi bolje higijene, zbog sprečavanja fimoze (sužavanja kožice), kao i prevencije raka penisa. Trend ka neobrezivanju novorodjenčadi počeo je prije otprilike 20 godina, kada je “American Academy of Pediatrics Committee” 1971. došla do zaključka da “ne postoje validni medicinski dokazi za obrezivanje”.. Ovo je 1975. promjenjeno u ”ne apsolutno validni...”, da bi se 1989. značajno promjenilo u “Nova saznanja govore o mogućim zdravstvenim prednostima...” (49).
Dr. Edgar Schoen, predsjednik Radne grupe o obrezivanju pri Američkoj Akademiji Pedijatrije, izjavio je da prednosti rutinskog obrezivanja novorodjenčadi kao mjera zdravstvene prevencije nadmašuju rizike ovakvog zahvata (48). U periodu od 1985.-92., porastao je broj obrezivanja muškaraca u zrelim godinama. U isto vrijeme, Dr. Schoen je ukazao da postoji veza izmedju neobrezanosti i infekcija mokraćnih kanala, te da se ova veza ne zasniva “na pretpostavkama”, nego da je “sigurna”. U isto vrijeme dokazane su veze izmedju neobrezanosti i drugih infekcija, uključujući i HIV. Na osnovu toga Dr. Schoen zaključuje da se “obrezivanje novorodjenčadi može posmatrati kao preventivna mjera, slično vakcinaciji, kod koje se mogu pojaviti neželjeni efekti i komplikacije, ali one su samo trenutne i obično zanemarljive, dok su prednosti za čitav život evidentne” (48).
Ove prednosti obuhvataju: smanjenje problema fimoze (sužavanja kožice na penisu) (36), smanjenje balanitisa (upale glavića) (17), smanjenje infekcija mokraćnih kanala, manje problema pri erekciji u pubertetu, smanjenje spolno prenosivih bolesti, sprečavanje raka penisa u srednjim godinama, i u starosti smanjenje uroloških problema i infekcija. Kao što se može vidjeti, prednosti su različite u raznim starosnim dobima.
Dječiji ljekari uzimaju u obzir samo moguće probleme pri samom zahvatu. No, mnogi urolozi koji liječe posljedice neobrezivanja kod muškaraca ne razumiju zbog čega se sva novorodjenčad ne obrezuje (47, 48). Obrezivanje starije djece je u porastu, ali sa godinama raste i rizik nuspojava (pri narkozi na primjer). Dr. Schoen iz ovoga zaključuje da je “uzimajući u obzir dugoročne zdravstvene prednosti, obrezivanje novorodjenčadi preporučljivo” (48).
Još jedan autoritet na ovom polju je Dr. Tom Wiswell koji kaže: “Kao dječiji ljekar ja se zalažem za djecu i pokušavam da radim što je najbolje za njih. Dugo vremena bio sam protivnik obrezivanja... Postepeno sam promjenio svoje mišljenje.” (56, 57)
Predmet istraživanja bile su i opasnosti vezane za obrezivanje. U bolnicama američke vojske izmedju 1980. i 1985. rodjeno je 136.000 dječaka, od kojih je 100.000 obrezano. Kod 193 zahvata (0,19%) nastupile su komplikacije koje se nisu završile smrću. Od 36.000 dječaka koji nisu obrezani, kod njih 86 (0,24%) nastale su komplikacije, kojima su dva djeteta podlegla (58). Kod 11.000 obrezivanja u Sloane Hospital u New Yorku, pri samo 6 zahvata nastale su komplikacije i nijedna od njih nije bila smrtna (44). Dalje, nikakve psihološke posljedice obrezivanja nisu utvrdjene (46). Povećana razina kortizona za vrijeme i nakon zahvata ukazuje na to da novorodjenče registruje zahvat, ali ovaj kratkotrajni bol se da lakše shvatiti kada se sa druge strane sagledaju bolovi izazvani bolestima koje su prouzrokovane neobrezivanjem. Lokalna anastezija u vidu masti smanjuju bol kod bebe, a neke bebe nemaju bolove čak i kada je zahvat uradjen bez anastezije.
Protivnici obrezivanja navode da je neophodna doživotna higijena penisa. Sa ovim se priznaje da se pod kožicom penisa dešava nešto štetno ili neugodno. Prema jednoj studiji medju engleskim studentima, higijena penisa praktično i ne postoji (44). Dr. Terry Russel piše u “Medical Observer-u”: “Koji muškarac se brine o higijeni penisa nakon spolnog akta, prije nego što se okrene na stranu i zaspi (dok se u toplom i vlažnom okruženju pod njegovom kožicom razmnožavaju bakterije)?” (44)
Upale mokraćnih kanala kod dojenčadi
Prema jednoj Wiswell-ovoj studiji kojom je obuhvaćeno 400.000 novorodjenčadi u vremenskom razdoblju od 1975. do 1984., dokazano je da su neobrezani 11 puta češće obolijevali od infekcija mokraćnih puteva (58). U navedenom razdoblju udio obrezane djece je opao sa 84% na 74% i taj opad je doveden u vezu sa uočljivim porastom infekcije mokraćnih puteva (61). Upale mokraćnih puteva bile su rjedje kod obrezane djece. Studijama sprovedenE 1982. godine su pokazale da se 95% svih komplikacija mokraćnih puteva kod dojenčadi javilo kod neobrezane djece (60). Jedna studija od Robertsa pokazala je da 4% svih neobrezanih dječaka imaju upale mokraćnog trakta, za razliku od 0,4% djevojčica i 0,2% obrezanih dječaka. Konkretno to znači da kod neobrezane djece postoji 20 puta veći riziko obolijevanja od ovih bolesti. Prema jednoj Wiswell-ovoj studiji iz 1993. godine, od 200.000 pregledane djece, njih 1000 je imalo infekciju mokraćnih puteva. Dječaci i djevojčice su bili jednako oboljeli, ali procentualno gledano kod dječaka, medju oboljelim bilo je 10 puta više neobrezanih. Kod 23% oboljelih bakterije su ušle čak i u krv. Infekcija mokraćnih puteva se može proširiti i na bubrege, a zabilježena je i visočija stopa oboljenja od pielonefritisa (proširenja bubrežne karlice) kod neobrezane djece (43, 52). Ove i druge studije dokazuju prednosti obrezivanja djece sa ciljem reduciranja oboljenja mokraćnih kanala.
Wiswell je napravio meta-analizu svih 9 gore navedenih studija i došao je do zaključka da svaka od njih pojedinačno ukazuje na povećano oboljenje mokraćnih puteva kod neobrezanih (59). Rizik je otprilike 12 puta veći nego kod obrezane djece. Druge studije, uključujući i jednu medju muškarcima sa prosječnom starošću od 30 godina, pokazuju da čak i obrezivanje u zreloj dobi reducira oboljenja mokraćnih puteva (51). Sa dokazom da su bakterije E. coli, koje izazivaju bolesti mokraćnih kanala, sposobne da se ugnijezde na kožicu, ispunjen je jedan kriterij medjusobnog kauzaliteta (52, 62).
Komplikacije oboljenja mokraćnih puteva su: otkazivanje rada bubrega, upala moždane membrane (meningitis) i upala koštane srži. Ovi podaci pokazuju da odluka da se kožica ostavi intaktna rezultira mnogim problemima. Ako se dijete ne obreže, infekcije mokraćnih puteva se mogu spriječiti samo doživotnom higijenom genitalija. Pošto je dokazano da se bakterije u ovom dijelu tijela daju teško odstraniti (38, 48), sve mjere higijene ne mogu zamjeniti rano obrezivanje djeteta (48).
Bolesti prenesene spolnim kontaktom
Još rane studije su pokazale visočiju stopu tripera, kao i uretritisa (upale mokraćne cijevi) kod neobrezanih muškaraca (39, 48). Novije studije su imale slične rezultate. No, te ranije studije dodatno ukazuju i na povećani rizik oboljenja od sifilisa, papiloma virusa i herpesa (53). Prema jednoj studiji iz 1943. godine koja je sprovedena u Kanadi, pokazalo se da je rizik oboljenja od sifilisa kod neobrezanih muškaraca 9 puta, i od tripera 3 puta veći nego kod obrezanih (55). Na “University of West Australia” jedna studija iz 1983. je pokazala da rizik obolijevanja od herpesa i tripera se udvostručuju, a infekcije genitalnih organa i sifilisa se upeterostručuju u poredjenju sa obrezanim muškarcima (39). Jedna australijska studija iz 1992. godine pokazuje da neobrezani muškarci češće boluju od chlamidije (nespecifična upala mokraćne cijevi, odds ratio 1,3) i tripera (odds ratio 2,1). Jedna slična studija iz 1988. godine u Seattle-u govori da su neobrezani muškarci češće bolesni od sifilisa i tripera, ali da ne postoje razlike kod herpesa, chlamidije i nespecifičnog uretritisa. Unatoč ovim dokazima, zaključak da su barem neke spolno prenosive bolesti više zastupljene kod neobrezanih, ne može biti apsolutan, jer stopa ovisi takodjer o faktorima kao što su higijena genitalija, dostupnost tekuće vode, te i o socijalno-ekonomskom statusu ispitane grupe.
Rak penisa
Pojava raka penisa u USA iznosi 1:100.000 muškaraca (750-1000 slučajeva godišnje), i smrtna stopa leži izmedju 25-33% (27, 31). Rak penisa iznosi 1% svih oboljenja od raka kod Amerikanaca. Ovdje se mora uzeti u obzir činjenica da u USA postoji veliki procentualni broj obrezanih muškaraca. Prema jednoj studiji koja je objavljenja u časopisu “Australasian Radiology” 1990. godine, 60% svih oboljelih od raka penisa su bili iznad 60 godina. U pet velikih studija koje su u Americi sprovedene od 1932. godine, medju oboljelima od raka penisa nije bio niti jedan muškarac koji je kao novorodjenče bio obrezan (31), što znači da se ova bolest javlja kod neobrezanih muškaraca, kao i kod onih (mada rjedje) koji nisu bili obrezani kao dojenčad. U ovom kontekstu zanimljivo je spomenuti kakav rang ima rak penisa medju svim vrstama raka. Od 600 Amerikanaca, jedan oboli od ove vrste raka (27). U zemljama u razvoju od 100.000 muškaraca godišnje oboli 3-6 ljudi od ove vrste raka.
Takozvani “visoko-rizični” papilloma virus, tip 16 i 18 (HPV 16/18) su pronadjeni kod bolesnika od raka penisa i postoji dobar razlog za sumnju da igraju ulogu u nastanku ove vrste raka, kao i raka grlića materice (vidi dolje). HPV 16 i 18 su, osim toga, učestaliji kod neobrezanih muškaraca (35). Drugi faktori, kao loša genitalna higijena i zaraze prenesene spolnim kontaktom, su takodjer mogući uzroci raka penisa (8, 31).
U periodu od 1960. do 1966. u Australiji su zabilježena 78 smrtna slučaja od raka penisa i samo 2 smrtna slucaja kao posljedica komplikacija obrezivanja. U današnjem vremenu, smrtni slučajevi kao posljedica obrezivanja su gotovo nepoznati. Na “Peter McCallum Cancer Institute” u periodu od 1954. do1982. zabilježena su ukupno 102 slučaja raka penisa. U zadnjem desetljeću bilo ih je duplo više nego u prvom. Nekoliko naučnika objašnjava ovo činjenicom da se u zadnje vrijeme obrezivanje novorodjenčadi ne praktikuje kao prije (13, 45). Tako se čini da je obrezivanje dojenčadi najbolja preventiva.
Rak grlića materice kod žena čiji partneri su neobrezani
Mnoge studije ukazuju na povećan broj oboljelih od raka grlića materice kod žena koje su imale jednog ili više seksualnih partnera koji nisu bili obrezani. U jednoj studiji nad 5000 slučajeva raka grlića materice i 300 slučajeva raka penisa, koja je sprovedena u indijskom gradu Madrasu u periodu od 1982. do 1990., pokazano je da je pojava raka grlića materice medju muslimankama bila jako rijetka u usporedbi sa kršćanskim i hindu ženama, a medju oboljelim od raka penisa nije bio ni jedan musliman (22). U drugoj studiji nad 1107 Indijki, oboljelih od raka grlića materice, sprovedenoj 1993. godine, seks sa neobrezanim muškarcima ili sa muškarcima obrezanim tek nakon svoje prve godine života je povezan sa četverostruko većim rizikom od raka grlića materice, nakon kontrole drugih faktora kao što su starost, godine pri prvom spolnom odnosu i obrazovanje (1). Jedna druga studija o različitim vrstama raka u Kašmiru, koja je takodjer objavljena 1993. godine, zaključila je da je obrezivanje muških beba najbrojnije vjerske zajednice zaslužno za jako rijetku pojavu raka grlića materice u odnosu sa ostatkom Indije (14).
HIV virus
U Africi je, zavisno od države, i do 10% stanovništva zaraženo HIV virusom. Najprije je u Nairobiju, u jednoj studiji nad 340 muškaraca liječenih od spolno prenosivih bolesti, uočeno da je vjerovatnoća da su zaraženi HIV virusom bila tri puta veća ako su muškarci bili neobrezani ili imali čir na genitalijama (50). Nešto kasnije, istraga medju 409 afričkih etničkih grupa, koje se nalaze širom 37 država, je pokazala korelaciju izmedju neobrezivanja i visoke stope SIDA-e (7). U “International Journal of Epidemiology” Dr. Moses piše da je studija medju 700 afričkih plemena, na 140 različitih mjesta u 41 zemlji Afrike, pokazala dosta manju pojavu HIV virusa na mjestima gdje se praktikuje obrezivanje muške djece (33, 34). Medju vozačima kamiona, koji inače češće imaju kontakt sa prostitutkama, je uočena veća stopa zaraženosti HIV-om kod neobrezanih. Zanimljiv rezultat je donijela jedna studija iz zapadne Afrike: samo djelomično obrezani muškarci kod kojih je ostao dio kožice, obolijevali su češće od HIV-2 virusa nego muškarci kod kojih je kožica bila potpuno odstranjena (40). Ovi rezultati su bili razlog da naučnici Moses i Caldwell predlože da se obrezivanje koristi kao važna strategija u reduciranju SIDA-e (9, 19, 23, 26, 32-34).
Kao razlog za veću mogućnost zaraze HIV virusom kod neobrezanih muškaraca, pretpostavlja se da se pod kožicom sakupljaju HIV-om inficirani, vaginalni sekreti i tu nalaze gostoljubljivo okruženje. Suha, kao i otpornija koža na glaviću obrezanog penisa otežava prenos zaraze.
Zaključak
Neobrezivanje
1) je kod muškaraca najveći faktor rizika od inficiranja HIV virusom;
2) je uzrok za 12 puta veći rizik od obolijevanja od upala mokraćnih puteva, koji kod novorodjenčadi mogu voditi i do smrti.
3) Jedan od odprilike 600-900 neobrezanih muškaraca umire svake godine od raka penisa, ili na njemu bude sprovedena djelomična amputacija penisa. Da usporedimo: muškarci koji su bili odmah nakon rodjenja obrezani, uopšte ne obolijevaju od raka penisa.
4) Neobrezivanje je uzrok upale glavica (balanitis) i sužavanju kožice (fimoza). Do 18% svih neobrezanih dječaka do 8 godina imaju ove probleme, koji su kod obrezanih nepoznati.
5) Dalje, žene čiji muževi nisu obrezani, obolijevaju češće od raka grla materice.
Društvena gledišta
I na kraju želio bih da spomenem nekoliko aspekata vezanih za obrezivanje ovdje u Australiji.
U jednoj studiji nad obrezanim, odnosno neobrezanim muškarcima i njihovim partnerkama, naučnik James Badger (4, 5) iz Sydney-a, koji sam sebe smatra neutralnim po pitanju obrezivanja, je otkrio sljedeće:
18% neobrezanih se ipak kasnije u svom životu odlučilo za zahvat.
21% koji nisu bili obrezani, ostali su to i dalje, ali su rekli da bi im bilo draže da su kao djeca bili obrezani.
Obrezani muškarci bili su nešto seksualno aktivniji od neobrezanih, dok nisu ustanovljene razlike pri samom spolnom odnosu. Muškarci koji su se obrezali u zrelim godinama, bili su zadovoljni sa rezultatom. Bolovi koji su se javili nakon prestanka djelovanja narkoze, bili su podnošljivi i trajali su kratko. Normalna seksualna aktivnost bila je uspostavljena nakon 2 sedmice, i nije bilo opada senzibilnosti niti tvrdnji o ”boljem seksu”. (Badgerovi rezultati se poklapaju sa razgovorima koje sam ja vodio sa muškarcima koji su bili obrezani u zrelim godinama.)
Žene obrezanih muškaraca su imale 3 puta češće orgazam nego žene čiji muževi nisu bili obrezani (što naravno takodjer može ovisiti i o ponašanju neobrezanih muškaraca koji eventualno pripadaju nižim socijalnim klasama ili etničkim grupama čiji se stavovi razlikuju od onih grupa koje prakticiraju obrezivanje).
Žene takodjer preferiraju obrezivanje zbog izgleda, higijene i mirisa penisa.
Izvor : Benefits of circumcision
Brian J. Morris, PhD DSc, University Academic (in medical sciences), Sydney University
Email:
brianm@physiol.su.oz.au
Prevod: Sejfudin
Obrada: Amra
Literatura :
1. Agarwal SS, et al. Role of male behaviour in cervical carcinogenesis among women with one lifetime sexual partner. Cancer 1993; 72: 1666-9.
2. Australian College of Paediatrics. Policy statement on neonatal male circumcision. 1995.
3. Aynaud O, et al. Penile intraepithelial neoplasia - specific clinical features correlate with histologic and virologic findings. Cancer 1994; 74: 1762-7.
4. Badger J. Circumcision. What you think. Australian Forum 1989; 2 (11): 10-29.
5. Badger J. The great circumcision report part 2. Australian Forum 1989; 2 (12): 4-13.
6. Barrasso R, et al. High prevalence of papillomavirus associated penile intraepithelial neoplasia in sexual partners of women with cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 1987; 317: 916-23.
7. Bongaarts J, et al. The relationship between male circumcision and HIV infection in African populations. AIDS 1989; 3: 373-7.
8. Brinton LA, et al. Risk factors for penile cancer: results from a case-control study in China. Int J Cancer 1991; 47: 504-9.
9. Caldwell JC, Caldwell P. The African AIDS epidemic. Sci Am 1996; 274: 40-46.
10. Cameron BE, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; ii: 403-7.
11. Cook LS, et al. Circumcision and sexually transmitted diseases. Am J Publ Health 1994; 84: 197-201.
12. Cox G. De virginibus Puerisque: The function of the human foreskin considered from an evolutionary perspective. Med Hypoth 1995; 45: 617-621.
13. Dagher R, et al. Carcinoma of the penis and the anti-circumcision crusade. J Urol 1973; 110: 79-80.
14. Dahr GM, et al. Epidemiological trend in the distribution of cancer in Kashmir Valley. J Epidemiol Comm Hlth 1993; 47: 290-2.
15. Diallo MO, et al. HIV-1 and HIV-2 infections in men attending sexually transmitted disease clinics in Abidjan, Cote d'Ivoire. AIDS 1992; 6: 581-5.
16. Donovan B, et al. Male circumcision and common sexually transmissible diseases in a developed nation setting. Genitourin Med 1994; 70
17. Fakjian N, et al. An argument for circumcision. Prevention of balanitis in the adult. Arch Dermatol 1990; 126: 1046-7.
18. Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society. Neonatal circumcision revisited. Can Med Ass J 1996; 154: 769-780.
19. Fink AJ. Newborn circumcision: a long-term strategy for AIDS prevention. J Roy Soc Med 1990; 83: 673.
20. Gee WF, Ansell JS. Neonatal circumcision: A ten-year overview, with comparison of the Gomco clamp and the Plastibell device. Pediatrics 1976; 58: 824-7.
21. Ginsburg CM, McCracken GH. Urinary tract infections in young children. Pediatrics 1982; 69: 409-12.
22. Galalakshmi CK, Shanta V. Association between cervical and penile cancers in Madras, India. Acta Oncol 1993; 32: 617-20.
23. Hunter DJ. AIDS in sub-Saharan Africa: the epidemiology of heterosexual transmission and the prospects of prevention (Review). Epidemiology 1993; 4: 63-72.
24. Isacsohn M, et al. The inter-relationship of herpes virus, papilloma 16/18 virus infection and Pap smear pathology in Israeli women. Israel J Med Sci 1994; 30: 383-7.
25. Jessamine PG, et al. Human immunodeficiency virus, genital ulcers and the male forskin: synergism in HIV-1 transmission. Scand J Infect Dis 1990 (suppl 69): 181-6.
26. Kirby PK, et al. The challenge of limiting the spread of human immunodeficiency virus by controlling other STDs. Arch Dermatol 1991; 127: 237-42.
27. Kochen M, McCurdy S. Circumcision and risk of cancer of the penis. A life-table analysis. Am J Dis Child 1980; 134: 484-6.
28. Kreiss JK, Hopkins SG. The association between circumcision status and human immunodeficiency virus infection among homosexual men. J Infect Dis 1993; 168: 1404-8.
29. Kunanusont C, et al. HIV-1 subtypes and male-to-female transmission in Thailand. Lancet 1995; 345: 1078-83.
30. Lafferty PM, et al. Management of foreskin problems. Arch Dis Childhood 1991; 66: 696-7.
31. Maden C, et al. History of circumcision, medical conditions, and sexual activity and risk of penile cancer. J Nat Canc Inst 1993; 85: 19-24.
32. Marx JL. Circumcision may protect against the AIDS virus. Science 1989; 245: 470-1.
33. Moses S, et al: Geographical patterns of male circumcision practices in Africa: association with HIV seroprevalance. Int J Epidemiol 1990; 19: 693-7.
34. Moses S, et al: The association between lack of male circumcision and risk for HIV infection: a review of the epidemiological data. Sexually Transm Dis 1994; 21: 201-9.
35. Niku SD, et al. Neonatal circumcision (review). Urol Clin N Am 1995; 22: 57-65.
36. Ohjimi H, et al. A new method for the relief of adult phimosis. J Urol 1995; 153: 1607-9.
37. Osborne JE: HIV: The more things change, the more they stay the same. Nature Med 1995; 1: 991-3.
38. Oster J. Further fate of the foreskin: incidence of preputial adhesions, phimosis and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3.
39. Parker SW, et al. Circumcision and sexually transmissible diseases. Med J Aust 1983; 2: 288-90.
40. Pepin J, et al. Association between HIV-2 infection and genital ulcer disease among male sexually transmitted disease patients in The Gambia. AIDS 1992; 6: 489-93.
41. Prual A, et al. Sexual behaviour, AIDS and poverty in Sub-Saharan Africa. Int J STD AIDS 1991; 2: 1-9.
42. Roberts JA. Does circumcision prevent urinary tract infections? J Urol 1986; 135: 991-2.
43. Rushton HG, Majd M. Pyelonephritis in male infants: how important is the foreskin? J Urol 1992; 148: 733-6.
44. Russell T. The case for circumcision. Med Observer 1993 (1 Oct issue).
45. Sandeman TF. Carcinoma of the penis. Australasian Radiol 1990; 34: 12-6.
46. Schlosberger NM, et al. Early adolescent knowledge and attitudes about circumcision: methods and implications for research. J Adolescent Hlth 1992; 13: 293-7.
47. Schoen EJ. The status of circumcision of newborns. N Engl J Med 1990; 332: 1308-12.
48. Schoen EJ. Circumcision updated-implicated? Pediatrics 1993; 92: 860-1.
49. Schoen EJ et al. AAP Task Force on Circumcision. Report of the Task Force on Circumcision. Pediatrics 1989; 84: 388-91. 50. Simonsen JNM, et al. HIV infection among men with STDs. N Engl J Med 1988; 319: 274-8.
51. Spach DH, et al. Lack of circumcision increases the risk of urinary tract infections in young men. J Am Med Assoc 1992; 267: 679-81.
52. Stull TL, LiPuma JJ: Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children (Review). Med Clin N Am 1991; 75: 287-97.
53. Taylor PK, Rodin P. Herpes genitalis and circumcision. Br J Ven Dis 1975; 51: 274-7.
54. Whittington WL, et al. HIV-1 in patients with genital lesions attending a North American STD clinic: Assessment of risk factors. Int Conf AIDS 1989; 5: 409.
55. Wilson RA. Circumcision and venereal disease. Can Med Ass J 1947; 56: 54-6.
56. Wiswell TE. Do you favor routine neonatal circumcision? Yes. Postgrad Med 1988; 84: 98-104.
57. Wiswell TE. Circumcision - an update. Curr Problems Pediat 1992; 10: 424-31.
58. Wiswell TE, Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 1989; 83: 1011-5.
59. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the circumcision state: an update. Clin Pediat 1993; 32: 130-4.
60. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1982; 69: 96-9.
61. Wiswell TE, et al. Declining frequency of circumcision: implications for changes in the absolute incidence and male to female sex ratio of urinary trict infections in early infancy. Pediatrics 1987; 79: 338-41.
62. Wiswell TE, et al. Effects of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. J Paediat 1988; 113: 442-6.
