HIRURŠKA TEHNIKA
Bazični princip Meserklingerove tehnike je omogućavanje prirodne drenaže i ventilacije, minimalna promena postojećih anatomskih struktura i maksimalna zaštita integriteta nosne sluznice. Zahvaljujući ovim načelima period oporavka je skraćen, epitelna regeneracija je znatno brza, a rizik od stvaranja krusti sveden na minimum. Sluznicu nije moguće na najbolji način štedeti u slučaju difuzne polipoze sa eozinofilnom dominacijom i bronhijalnom astmom ili gljivičnim alergijskim sinuzitisom. Sluznicu maksilarnog sinusa nikada ne treba potpuno odstraniti, sem u slučaju
sumnje na tumorsku promenu.
-Priprema za hiruršku intervenciju
Cilj pripreme je obezbedjenje dobre vazokonstrikcije bez obzira na to da li se intervencija vrši u opštoj ili lokalnoj anesteziji. Ukoliko se radi u opštoj anesteziji neophodno je obezbediti kontrolisanu hipotenziju. Pre samog hirurškog zahvata neophodno je aplikovati vatu potopljenu u mešavini 4-5 delova 2% pantokaina i jednog dela adrenalina (1:1000) u srednji nosni hodnik. Aplikatore bi trebalo držati oko 10 minuta ukoliko se intervencija obavlja u lokalnoj anesteziji, potom se submukozno , na četiri mesta duž procesus uncinatusa injicira lokalni anestetik. Uputno je dati lokalnog anestetika i u nivou pripoja repa srednje nosne školjke. Prema sugestijama autora metode 1-1,5 ml submukozne infiltracije 1% lidokaina (Xylocaine) sa epinefrinom 1:200.000 je sasvim dovoljno.
Prema originalnoj metodi Messerklingera prvi korak u operativnom zahvatu je resekcija procesusa uncinatusa poznata kao infudibulotomia. Po luksaciji procesussa uncinatusa medijalno omogućava se uvid u etmoidalni infundibulum, koji je delimično limitiran etmoidalnom bulom. Medijalizaciom procesusa uncinatusa etmoidektomia se vrši Blakesley hvataljkom. Prednja etmoidectomia omogućava pristup nasofrontalnom duktusu i pristup frontalnom sinusu optikom od 45°. Nakon inspekcije frontalnog sinusa pristupa se zadnjoj etmoidektomiji. Gornja granica je baza lobanje, a donja bazalna lamela srednje nosne školjke. Na krovu etmoida iznad bule treba obratiti pažnju na prednju etmoidalnu arteriju čiji koštani kanal može biti dehiscentan u oko 40% slučajeva. Modifikacija originalne metode sastoji se u tome da se prvo identifikuje baza lobanje pozadi, a potom se etmoidektomia vrši put napred. Pri ovakvom zahvatu valja voditi računa o lamini papiracei, koja je izuzetno tanka i može se lako oštetiti tako da pri samom zahvatu treba stalno kontrolisati oko sa strane na kojoj se trenutno radi. Transetmoidalnim putem držeći se medijalno i nadole nailazi se na prednji zid sfenoidnog sinusa, koji treba pažljivo perforirati zbog mogućnosti dehiscentnih kanala optičkog živca i unutrašnje karotidne arterije. Proširenje prirodnog otvora maksilarnog sinusa predstavlja deo rutinskog postupka funkcionalne endoskopske sinus hirurgije.
Postoperativna nega nije standardizovana. Stammberger preporučuje toaletu drugog do četvrtog dana nakon operacije, a onda svakih 3-5 dana u narednih deset dana. Kenedi prvu toaletu sprovodi jedan do četiri dana nakon operativnog zahvata, a potom jednom nedeljno do konačne epitelizacije. Smitov protokol podrazumeva endoskopsku toaletu 2-4 dana po operaciji, a zatim jednom nedeljno tokom 4-6 nedelja. Wigand operativnu šupljinu neguje jednom dnevno tokom sedam dana. Lund i McKay prvu toaletu obave 5-10 dana , a potom u intervalu od 1-2 nedelje za razliku od Ryan koji kontrolu obavlja dve nedelje po operaciji, sledeća i završna posle tri meseca. Antibiotika sedam i lokalna steroidna terapija mesec dana su deo standardne procedure u postoperativnom tretmanu
KOMPLIKACIJE
Ozbiljne komplikacije ove metode, srećom, su veoma retke, ali ukoliko do njih dodje mogu biti jako dramatične. Razlikuju se takozvane "male" i "velike" komplikacije. U takozvane male komplikacije spadaju emfizem i hematom očnih kapaka, sinehije, parestezije i rhinitis sicca i uglavnom ne zahtevaju hiruršku korekturu. Velike komplikacije podrazumevaju povrede a. ethmoidalis anterior sa retropbulbarnim hematomom, gubitak vida, povreda m.rectus medialisa, povreda baze lobanje sa likvorejom, meningitis, absces mozga, intracerebralno krvarenje, oštećenje a.carotis interne, n.opticusa kao i suznog kanala. Oštećenje prednje etmoidalne arterije prepoznaje se naglom pojavom egzoftalmusa, koja ukoliko se ne reaguje u narednih 100 minuta može dovesti do atrofije optičkog živca i gubitka vida. U tom slučaju se pristupa spoljnoj etmoidektomiji uz pomoć čega je moguće pristupiti mestu krvarenja i zaustaviti ga. Neki autori preporučuju da se odmah po registrovanju krvarenja uradi lateralna kantotomija u cilju momentalnog smanjenja intraorbitalnog pritiska. Povrede suznog kanala su najčešće pri endonazalnoj operaciji maksilarnog sinusa jer se prirodno ušće sinusa nalazi na oko 5 mm udaljeno od suznog kanala. Proširivanje prirodnog ušća sinusa treba vršiti isključivo u dorzalnom smeru što omogućava dovoljnu drenažu i ventilaciju. U slučaju povrede i stenoze suznog kanala, plasira se silikonska sonda za vreme od 6-8 nedelja u cilju sprečavanja razvitka stenoze. Freedman i Kern (1979) na 1000 etmoidektomia beleže 2,8% komplikacija, koje su uglavnom male. Stankiewicz 1987. na 90 pacijenata i učinjenih 150 etmoidektomia registruje komplikacije u 17% slučajeva dok dve godine kasnije sa povećanjem iskustva taj procenat pada na 9,3% i najveći broj komplikacija je minornog karaktera, u dva slučaja opisuje likvornu fistulu i jedno oštećenje etmoidalne arterije. U Klinici Nord, Hamburg, koja ima dvadesetogodišnje iskustvo u ovim operativnim zahvatima radi se godišnje 450-550 endonazalnih operacija sinusa godišnje i incidenca komplikacija za povrede baze lobanje iznosi 0,3%, povrede suznog kanala 0,2%, kao i povrede a.ethmoidalis anterior 0,2%. Nametljivo je da se najveći broj komplikacija javlja u prvih 100-120 operacija svakog operatera i sa povećanjem iskustva drastično opadaju.
U svojoj studiji Wolf (2002) anketira 1000 članova Američke Akademije za Otolaringologiju i Hirurgiju glave i vrata i zaključuje da je neophodno pacijente informisati o potencijalnim komplikacijama iako su one predstavljene procentom koji je manji od 1. Anketirani lekari navode da 96,7% ukazuje pacijentu na mogućnost produženog krvarenja, 84,8% na infekciju, 99,1% likvoreju, 96,7% povredu orbite, poremećaj mirisa 40,2%, cerebrovaskularne komplikacije 17,9%, infarkt miokarda 8% i letalni ishod 28%. U razgovoru o komplikacijama sa pacijentom 19% ispitanika koristi podatke iz sopstvenog iskustva, 37,5% podatke iz literature, dok 35% iznosi oba izvora podataka. Autori smatraju da je obaveštavanje pacijenta o potencijalnim komplikacijama, iako se one javljaju u učestalosti manjoj od 1%, značajna činjenica u sticanju poverenja pacijenta prema terapeutu i njegovog pristanka na hiruršku intervenciju. Pominjanje letalnog ishoda, koji po literaturnim podatcima je zastupljen ispod jednog promila, autori smatraju nesvrsishodnim jer povećava anksioznost pacijenta. Dobro poznavanje anatomije i intenzivan trening uz iskusnog supervizora smanjuje rizik od ozbiljnih komplikacija.
Prethodno operisani pacijenti tvrdili su da se postoperativni period mnogo lakše podnosi i da im je nakon ove operacije oporavak znatno brži.
Ovako dobre rezultate treba svakako pripisati kratkom vremenu praćenja, mada tridesetogodišnje svetsko iskustvo ipak ukazuje na prednost funkcionalne sinus hirurgije kao metode izbora u lečenju paranazalnih šupljina. Kompjuterski dirigovana sinus hirurgija od velike je pomoći u procesu edukacije, a iskusnim hirurzima u ovoj oblasti omogućava mirniji rad.