Diskus hernija

Macko, covece, pa ti si dr :)

Evo da se umesam i ispricam iskustva moje surpuge (sveza iskustva):
Vozila bajs po klizavom, naleteo joj neki klinac, pala na dupe, i od tada jaki bolovi, prvo u ledjima, pa onda niz nogu.

Put do prave dijagnoze je trajao 5 meseci, a isao je sledecim putem: opsta praksa -> neurolog kaze isijialgija -> fizijatar -> fizikalne terapije, usput i razni analgetici -> bez ikakve pomoci, jos gore -> privatni neurolog isto kaze isijalgija -> terapije privatno -> bez pomoci, jos gore -> samoinicijativno na magnet -> diskus hernija (L5-S1).

Lecenje: fizikalna, u vidu spinalne dekompresije, u trajanju od 2 meseca -> nikakvo poboljsanje. Zavrsavam joj papire u Nemackoj, dolazi ovde na pregled, ponovo magnet -> neurohirurg -> operacija (microdisectomy with ironing) -> kao nova, oziljak linija od pola cm, kao da se ogrebala noktom :D

Sada, nakon 9 meseci posle operacije, ponekad kada dugo nesto radi stojeci (a stomatolog je, pa jelte, cesto je na nogama), jave se sitne senzacije niz nogu, ali nije bol, cisto je podseti da je imala nekada diskus herniju.

Naravoucenije: odmah na magnet, vidi u cemu je problem, i ako je za operaciju -> operisi. Sto pre. Pre mesec dana, u Berlinu smo upoznali nekog naseg neurohirurga, radi na VMA, neki Minic, i on nam je rekao da treba to operisati sto pre, jer je jedini trajni lek, u sustini, operacija (endoskopska ili microdisectomy), i da sto se duze odlaze, to je nerv sve osteceniji, pa se cesto desava da i nakon operacije, ostanu trajne posledice zbog ostecenja nerva usled dugotrajnog pritiska iscurelog diska.

U zdravlje :)
 
Saftic operise u lokalnoj anesteziji,koristi pristup 'sa strane' tako da uopste ne ostecuje kost na ulazu do diska.Generalno je priznatiji i bolji hirurg.

- - - - - - - - - -

Da je skuplji jeste,da je toliko bolji ne znam.Ali mu se moze jer su mu pacijenti dobrim delom sa zapada
 
Macko, covece, pa ti si dr :)

Evo da se umesam i ispricam iskustva moje surpuge (sveza iskustva):
Vozila bajs po klizavom, naleteo joj neki klinac, pala na dupe, i od tada jaki bolovi, prvo u ledjima, pa onda niz nogu.

Put do prave dijagnoze je trajao 5 meseci, a isao je sledecim putem: opsta praksa -> neurolog kaze isijialgija -> fizijatar -> fizikalne terapije, usput i razni analgetici -> bez ikakve pomoci, jos gore -> privatni neurolog isto kaze isijalgija -> terapije privatno -> bez pomoci, jos gore -> samoinicijativno na magnet -> diskus hernija (L5-S1).

Lecenje: fizikalna, u vidu spinalne dekompresije, u trajanju od 2 meseca -> nikakvo poboljsanje. Zavrsavam joj papire u Nemackoj, dolazi ovde na pregled, ponovo magnet -> neurohirurg -> operacija (microdisectomy with ironing) -> kao nova, oziljak linija od pola cm, kao da se ogrebala noktom :D

Sada, nakon 9 meseci posle operacije, ponekad kada dugo nesto radi stojeci (a stomatolog je, pa jelte, cesto je na nogama), jave se sitne senzacije niz nogu, ali nije bol, cisto je podseti da je imala nekada diskus herniju.

Naravoucenije: odmah na magnet, vidi u cemu je problem, i ako je za operaciju -> operisi. Sto pre. Pre mesec dana, u Berlinu smo upoznali nekog naseg neurohirurga, radi na VMA, neki Minic, i on nam je rekao da treba to operisati sto pre, jer je jedini trajni lek, u sustini, operacija (endoskopska ili microdisectomy), i da sto se duze odlaze, to je nerv sve osteceniji, pa se cesto desava da i nakon operacije, ostanu trajne posledice zbog ostecenja nerva usled dugotrajnog pritiska iscurelog diska.

U zdravlje :)
Eto sve si rekao.
Neurolozi tu malo da izvines tupe, salju uvek fizijatru pa on onda salje na fizikalne koje samo maskiraju sliku.I vreme prolazi. Isto mislim da magnet treba uraditi sto pre, tu se vidi kao u ogledalu stanje na kicmi ( svako od nas i ko nema nikakve simptome bi se zacudio stanju svoje kicme na magnetu, posebno u nekim godinama vec...) i pravac nh. Jedino neurohirurg koji se bavi spinalnom hirurgijom ( ne bave se svi nh tim) moze dati dijagnozu i preporuku za dalje lecenje. Ni jedan hirurg pacijenta nece staviti na sto ako ne mora tj ako nema apsolutne vec samo relativne indikacije. Mada cujem da neki to rade u privatnim klinikama, sto bi rekli otvore proluftiraju i zatvore...
To sto ima senzacije niz nogu jeste od polozaja u kome radi, stoji i ruke podignute a to ni jedna kicma ne voli.
Mikrodisektomija se radi i u Srbiji, ostavlja mali oziljak nesto veci nego kod endokdopske operacije, dakle obe su minimalno invazivne, i oporavak je jednostavan, u 99,9% slucajeva bez komplikacija.
 
Saftic operise u lokalnoj anesteziji,koristi pristup 'sa strane' tako da uopste ne ostecuje kost na ulazu do diska.Generalno je priznatiji i bolji hirurg.

- - - - - - - - - -

Da je skuplji jeste,da je toliko bolji ne znam.Ali mu se moze jer su mu pacijenti dobrim delom sa zapada
I u Srbiji se radi u lokalnoj ili spinalnoj anasteziji ako postoji mogucnost, mada je u opstoj mnogo konfornije za pacijenta. Da, on radi bocni pristup. Ali to nije uvek moguce, nekada se mora pristupiti sa prednje strane.
Sada o poznatosti i priznatosti ne mogu da sudim, ali postujem dr Saftica i njegov rad.
 
Eto sve si rekao.
Neurolozi tu malo da izvines tupe, salju uvek fizijatru pa on onda salje na fizikalne koje samo maskiraju sliku.I vreme prolazi. Isto mislim da magnet treba uraditi sto pre, tu se vidi kao u ogledalu stanje na kicmi ( svako od nas i ko nema nikakve simptome bi se zacudio stanju svoje kicme na magnetu, posebno u nekim godinama vec...) i pravac nh. Jedino neurohirurg koji se bavi spinalnom hirurgijom ( ne bave se svi nh tim) moze dati dijagnozu i preporuku za dalje lecenje. Ni jedan hirurg pacijenta nece staviti na sto ako ne mora tj ako nema apsolutne vec samo relativne indikacije. Mada cujem da neki to rade u privatnim klinikama, sto bi rekli otvore proluftiraju i zatvore...
To sto ima senzacije niz nogu jeste od polozaja u kome radi, stoji i ruke podignute a to ni jedna kicma ne voli.
Mikrodisektomija se radi i u Srbiji, ostavlja mali oziljak nesto veci nego kod endokdopske operacije, dakle obe su minimalno invazivne, i oporavak je jednostavan, u 99,9% slucajeva bez komplikacija.

Kaze i da ponekad oseti mali bol, pri nekim pokretima, uz samu kicmu, unutra. Da li je moguce da zaboli taj unustrasnji oziljak, nakon 9 meseci od operacije? Jel to nesto za sta bi trebalo da se zabrine?
 
Kaze i da ponekad oseti mali bol, pri nekim pokretima, uz samu kicmu, unutra. Da li je moguce da zaboli taj unustrasnji oziljak, nakon 9 meseci od operacije? Jel to nesto za sta bi trebalo da se zabrine?
Licno mislim da ne, mada ja nisam nh, ali svako ulazanje bilo kojim instrumentom u tkivo napravi i one nevidljive oziljke koji zacele u godini dana sigurno. Verovatno je radila i kontrolni magnet i bila na kontroli kod svog nh, i da je nesto problem on bi reagovao.
 
Licno mislim da ne, mada ja nisam nh, ali svako ulazanje bilo kojim instrumentom u tkivo napravi i one nevidljive oziljke koji zacele u godini dana sigurno. Verovatno je radila i kontrolni magnet i bila na kontroli kod svog nh, i da je nesto problem on bi reagovao.

Fora je u tome sto ovde ne rade kontrolni magnet ako nema komplikacija i ako simptomi nestanu potpuno par nedelja nakon operacije (sto je kod nje bio slucaj, simptomi su jako brzo nestali).
Ok, svakako hvala, mislio sam da nije to nesto strasno, ali verovatno cemo uraditi kontrolni magnet ovih dana :)
 
Fora je u tome sto ovde ne rade kontrolni magnet ako nema komplikacija i ako simptomi nestanu potpuno par nedelja nakon operacije (sto je kod nje bio slucaj, simptomi su jako brzo nestali).
Ok, svakako hvala, mislio sam da nije to nesto strasno, ali verovatno cemo uraditi kontrolni magnet ovih dana :)
Ni ovde se ne radi kontrolni magnet jer je skupa dijagnostika a mora privatno ako mislis da dozivis svoj red posto u drzavnim ustanovama cekas a kad dosjes na red oni kazu ne radi trenutno :-) Ali ako pacijent ima problem to je jedini nacin da se vidi jer ni jedan dr nije vidovit. Cak nisu potrebni ni radioloski opisi - oni to mnogo iskomplikuju pa svako ko procita a laik je misli da ce sutra da ‘ mre. Nh je dovoljna slika i sve mu je jasno.
 
Fora je u tome sto ovde ne rade kontrolni magnet ako nema komplikacija i ako simptomi nestanu potpuno par nedelja nakon operacije (sto je kod nje bio slucaj, simptomi su jako brzo nestali).
Ok, svakako hvala, mislio sam da nije to nesto strasno, ali verovatno cemo uraditi kontrolni magnet ovih dana :)
Nigde to ne rade ukoliko je pacijent posle operacije dobro. Moj je muz imao tu operaciju, imao je tegobe ( trnjenje noge
koje je trajalo i pola godine), ali mu je nh to unapred i rekao, nije mu preporucivao nikakve terapije , plivanje mu je pomoglo
da to nekada i prodje jer je i hramljao pola godine.
Na svoju inicijativu i po sopstvenoj zelji niko ti nece uraditi neke kontrolne preglede posle uspesne operacije.
Nije to kod tvoje zene nista ozbiljno, proci ce vec samo od sebe.
 
Vucem dugo tu diskushenriju u lubalnom i vratnom delu.od pre 17 godina.To je bila povreda.pad na poslu niz neko metalno gaziste preko 3,5 m visine.preko sat ipo sam bio u nesvesti.tada nesto u Beogradu nigde nije radila MR,pa sam morao cekati da se poprave,a noga se polako pocela oduzimati i pojavilo se takozvano"palo stopalo",a bolovi cve jaci i jaci.Lekovii Injelcije,blokade.Sve to pomogne privremeno i kada prodje dejstvo,onda pocnu jos jaci bolovi.Popravi se kao na Bezanijskoj Kosi MR i ja odem i snimim,posle 3 godine.dotle su me vodili kao laksu povredu,ali i tad iako nije snimak bas bio najbolji,jer izgleda da to nije bilo popravleno,bas kako treba,ali pkazalo,mnogo veci problem nego rentgen i pregledi kod ortopeda ,reumatologa i8 neurologa.medjutim moj lekar reumatolog je na rendgentskom snimku video da tu ima vecih problema i u vratnom,a jos vise u lumbalnom delu.Sreco firma napravi ugovor sa neko firmom u Beogradu i odem na skener.Posle snimka i obrazlozenja utvrdi se da je postojao prelom 3-eg prsljena u vratnom delu i 3-eg prsljena u lumbalnom delu.Na 4-om prsljkenu lumbalnog dela je falilo i parce prsljena u donjem unutranjem delu,gde je taj 4-ti prsljen bio dosta uvijen i krenuo prema stomaku i pritiskao kicmenu mozdinu..Uopste svi prsljenovi u lumbalnom delu su bili mnogo degenerativni i uvijeni u desnu starnu.Dok se to nije otkrilo,ja sam poslat,od strane ortpeda na fizikalne terapije i to mi je prepisivano sve po 40 terapija,ali meni posle 5-6 uvek bude gore i moram na injekcije ili blokade.lekovi ne deluju.posle izvesnog vremena Ortoped,reumatolog,fizijatar i neurolog su bili za operaciju i to hitno.Isao sam 10-ak puta na KCB,neuro hirurg samo napise nije za operaciju.Posle toga sam isao na WMA i isto toliko puta,mozda i vise i opet nije za operaciju.Surnjaja mi je Sudija,pa je radila sa nekim ortpedom hirurgom,koji je bio sudski vestak i ugovorimo pregled kod njega.pregledao mi je snimak i rekao mi je da je veoma lose,da 3,4 i 5-i prsljen bi mogli lako da se operisu,ali 1 i 2 -gi nikako ne bi smeo da diram jer svi nervi za funkcije u donjem delu idu preko ta dva prsljena i 80% je neuspesnosti takve operacije.Inace se krecem na stakama i rekao mi je kada padnem u kolica,da onda odem na operaciju i da ce onda sigurno uraditi,pa sta bude,jer nema se sta izgubiti.Tako da sada,od terapija imam problema sa aritmijom i vrtoglavicom zbog vratnog dela i piem saku lekova ujutru i uvece,medju kojima su Trodon i Bensedin,diklofenak duo,jer sam trodon mi vise ne pomaze i panadol za upalu i cirkulaciju,a za regulaciju rada srca,prvo bio neki konkor,pa Bisoprolol,a sad Tensek,a za vrtoglavicu Cinedil.Bolovi nikako ne prestaju,samo su nekada jaci nekada podnosljivi.Kad dodje do vecih problema,onda na Blokadu i to 3 komada odjednom,jer od jedne ili dve nema vajde.sad cekam dokle cu jos na stakama,a sve teze se krecem i ne mogu daleko 50 do 100 m,ali veoma tesko se vratim,tako da sam mnogo puta i padao,jer mi otkaze leva noga.Sindikat mi je obecao da ce mi platiti operaciju,kad bude trebalo i to u inostranstvu.Ovde na Banjici,WMA i KCB nema strcnjaka,sem kada dodju neki nasi ljudi iz inostranstva.kazu da su veoma uspesni.Dolaze cesto u beograd,Kragujevaac i Nis.pa cemo videti sta ce biti.Ovako jos bijem bitku sa stakama,pa dokle stignem.sad mi je 55 godina,a imam problem od 2001-ve godine.kako mozak izdrzi ni sam nisam svestan,ali teraj dalje i nedaj se.To govorim sebi svaki dan po ko zna koliko puta.Nedaj boze nikom takve bolesti.
 
jesi bio kod savica na vma?

Jesam i njega sam molio da mi objasni kakav je problem,medjutim nema vremena da mi objasnjava.Odgovor kao i kod prethodnih.Jedan neurohirurg mi je na KCB rekao da ce sestra da mi objasni,a ja sam ga oteraou u materinu.pazi to medicinska sestra sto radi kod njega koja samo zavodi pacijente.Sta sam sve prolazi po tim bolnicama imao bih mnogo da vam pisem,samo dobroga nista.Dok nisam naisao kod tog Ortopeda Hirurga,koji mi je sve objasnio.odma me nvata muka i bes.
 
Jesam i njega sam molio da mi objasni kakav je problem,medjutim nema vremena da mi objasnjava.Odgovor kao i kod prethodnih.Jedan neurohirurg mi je na KCB rekao da ce sestra da mi objasni,a ja sam ga oteraou u materinu.pazi to medicinska sestra sto radi kod njega koja samo zavodi pacijente.Sta sam sve prolazi po tim bolnicama imao bih mnogo da vam pisem,samo dobroga nista.Dok nisam naisao kod tog Ortopeda Hirurga,koji mi je sve objasnio.odma me nvata muka i bes.
Sa tim operacijama na kicmi ima problema i problema, ja kao laik mislim da kod tebe nije problem " samo" diskus hernia" nego je situacija mnogo komplikovanija
i zato nece niko da se hvata u kostac sa tvojim problemima. Znam da ti nije nikakva uteha, ali ne postoje hirurzi ni u nekakvom inostranstvu koji mogu
da ti garantuju uspeh, Sve sto ti u inostranstvu rade, rade i nasi u Srbiji. Nema tu mnogo filozofije.

Protiv tih uzasnih bolova koje ti imas ja bih ti savetovala da uzimas opijate jer ovo sto ti uzimas ne pomaze u borbi protiv
tih uzasnih bolova.
 
Poslednja izmena od moderatora:
Sa tim operacijama na kicmi ima problema i problema, ja kao laik mislim da kod tebe nije problem " samo" diskus hernia" nego je situacija mnogo komplikovanija
i zato nece niko da se hvata u kostac sa tvojim problemima. Znam da ti nije nikakva uteha, ali ne postoje hirurzi ni u nekakvom inostranstvu koji mogu
da ti garantuju uspeh, Sve sto ti u inostranstvu rade, rade i nasi u Srbiji. Nema tu mnogo filozofije.

Protiv tih uzasnih bolova koje ti imas ja bih ti savetovala da uzimas opijate jer ovo sto ti uzimas ne pomaze u borbi protiv
tih uzasnih bolova.

meni je i bilo potrebno samo objasnjenj zasto je to tako i sto nemoze,dok nisam nasao tog ortopeda hirurga,koji mi je lepo objasnio,a pre toga sam lezao na reumatoloskom i nacelnica odeljenja mi je skoro od reci do reci rekla isto nikako pod noz dok ne budem morao.jednostavno kada znas kakvo je stanje,onda moras da se pomiris s tim i da zivis kako mozes i moras.najgore je kada je covek u neizvesnosti,a prodje dosta puta pored lekara razne prakse i niko nista da ti kaze.
 
Poslednja izmena od moderatora:
meni je i bilo potrebno samo objasnjenj zasto je to tako i sto nemoze,dok nisam nasao tog ortopeda hirurga,koji mi je lepo objasnio,a pre toga sam lezao na reumatoloskom i nacelnica odeljenja mi je skoro od reci do reci rekla isto nikako pod noz dok ne budem morao.jednostavno kada znas kakvo je stanje,onda moras da se pomiris s tim i da zivis kako mozes i moras.najgore je kada je covek u neizvesnosti,a prodje dosta puta pored lekara razne prakse i niko nista da ti kaze.

Razumela sam ja iz tvog prvog posta sta tebe muci, a muci te da niko nece, ne zeli, ne ume , da ti objasni zasto je za tebe operacija
i rizicna, mozda i nemoguca. Ja sam ovde u nemackoj sretala ljude u invalidskim kolicima koji su mi pricali da su recimo 13 puta operisani
( malo sada preterujem, ali sigurno je barem pet puta) i da su na kraju zavrsili u invalidskim kolicima.
Kod tebe je ( tako pretpostavljam) problem sto na licu mesta nisi mogao da dobijes dijagnozu jer aparati nisu radili, lekari nisu bas
bili mnogo zaniteresovani za " tvoj slucaj", a sada si u situaciji da imas samo bolove i zato sam ti ja predlozila da ozbiljno
porazgovaras sa lekarom da ti prepise opijate protiv bolova.
 
Razumela sam ja iz tvog prvog posta sta tebe muci, a muci te da niko nece, ne zeli, ne ume , da ti objasni zasto je za tebe operacija
i rizicna, mozda i nemoguca. Ja sam ovde u nemackoj sretala ljude u invalidskim kolicima koji su mi pricali da su recimo 13 puta operisani
( malo sada preterujem, ali sigurno je barem pet puta) i da su na kraju zavrsili u invalidskim kolicima.
Kod tebe je ( tako pretpostavljam) problem sto na licu mesta nisi mogao da dobijes dijagnozu jer aparati nisu radili, lekari nisu bas
bili mnogo zaniteresovani za " tvoj slucaj", a sada si u situaciji da imas samo bolove i zato sam ti ja predlozila da ozbiljno
porazgovaras sa lekarom da ti prepise opijate protiv bolova.

Hvala ti na razumevanu i podrsci.za sada sam jos na Trodonu i Bensedinu i Diklofenak duo pride,jer sam Trodon vise ne deluje dovoljno.I moj neurolog mi je nagovestio,da sam veoma blizu upotrebe Morfijuma.Ubacili su mi i dnevnu dozu Trodona,pa cemo da vidimo dokle cu izdrzati.To je sto je.
 
Hvala ti na razumevanu i podrsci.za sada sam jos na Trodonu i Bensedinu i Diklofenak duo pride,jer sam Trodon vise ne deluje dovoljno.I moj neurolog mi je nagovestio,da sam veoma blizu upotrebe Morfijuma.Ubacili su mi i dnevnu dozu Trodona,pa cemo da vidimo dokle cu izdrzati.To je sto je.
Ne morfijum, ljudi koji uzimaju morfijum ( zbog nemogucih bolova) i sami zele da to prekinu jer kazu da su suvise haj, jako je tesko ( pretpostavljam)
odrediti pravu dozu individualno. Mislila sam na marihuanu, to je sada glavni opijat protiv bolova, ali ne tako sto ces duFkati nego mora u apoteci da ti se napravi
doza koja je za tvoje potrebe dovoljna.
 
Ne morfijum, ljudi koji uzimaju morfijum ( zbog nemogucih bolova) i sami zele da to prekinu jer kazu da su suvise haj, jako je tesko ( pretpostavljam)
odrediti pravu dozu individualno. Mislila sam na marihuanu, to je sada glavni opijat protiv bolova, ali ne tako sto ces duFkati nego mora u apoteci da ti se napravi
doza koja je za tvoje potrebe dovoljna.

Pricali smo i u vezi toga,ali su bolovi nepodnosljivi i pod trodonima,tak da je to verovatno kasno i da je kada bude trebalo,jedino morfijum prava stvar.To traje 17 godina i ni jedan dan nije prestajalo da boli,samo nekad mnogo jako,a nekad blaze,ali uglavnom je bol prisutan non stop.
 
Pricali smo i u vezi toga,ali su bolovi nepodnosljivi i pod trodonima,tak da je to verovatno kasno i da je kada bude trebalo,jedino morfijum prava stvar.To traje 17 godina i ni jedan dan nije prestajalo da boli,samo nekad mnogo jako,a nekad blaze,ali uglavnom je bol prisutan non stop.
Imam ja jednog prijatelja koji vec decenijama uzima te zesce lekove protiv bolocva, jedno vreme je i morfijum uzimao, ali kaze da totalno odlepi,
a radi ( umetnik je) i onda mu to stanje duha pod morfijumom ne odgovara za posao koji radi. Inace on nosi neki korset, bez tog korseta ne bi
mogao ni da sedi jer su i njemu osteceni prsljenovi i na vratu, a i negde na sredini kicme, ima i neki metal u kicmi.
I on je imao neku tesku saobracajnu nesrecu pre dvadesetk godina, 4-5 operacija ( sve to u Francuskoj), ali mora da zivi sa tim strasnim bolovima.
 
Imam ja jednog prijatelja koji vec decenijama uzima te zesce lekove protiv bolocva, jedno vreme je i morfijum uzimao, ali kaze da totalno odlepi,
a radi ( umetnik je) i onda mu to stanje duha pod morfijumom ne odgovara za posao koji radi. Inace on nosi neki korset, bez tog korseta ne bi
mogao ni da sedi jer su i njemu osteceni prsljenovi i na vratu, a i negde na sredini kicme, ima i neki metal u kicmi.
I on je imao neku tesku saobracajnu nesrecu pre dvadesetk godina, 4-5 operacija ( sve to u Francuskoj), ali mora da zivi sa tim strasnim bolovima.

E vidis,ja nesmem nista da stavljam oko struka,jer je to jako ukljestenje nerva i kada bilo sta stavim,to se greje,a nerv se nadima od toplote i pocnu strasno jaki bolovi,onda se oznojim u tom lumbalnom delu,a znoj je hladna kao led,a mozak hoce da pukne od bolova.samo smem da mazem gavez i onaj konjski gel,jer oni hlade.I imaju flasteri za protiv bolova i njih smem,jer isto ne greju,a pomazu pri bolovima,jer je na bazi morfijuma.Tako da ga uvece zalepim da bi ujutro mogao lakse da ustanem,jer su bolovi ujutru mnogo jaci nego preko dana.I nema nekog spavanj sve na prekide,tako da posle moram spavati pomalo i preko dana,kada malo premane bol.
 
Cekaj, cekaj...pa iz biologije u osmom osnovne smo ucili da kicmena mozdina ide do 1-2. lumbalnog prsljena, ne moze biti nikako na cetvrtom ili petom. Nesto sa tom dijagnozom ne valja...
 
Poslednja izmena:

Back
Top